お客様の年齢
女の子の名前
ご利用になった日  月   日 
接客態度はいかがでしたか?
ルックスはいかがでしたか?
女の子総合評価は何点ですか?  点 /100点
当店を知ったきっかけは何ですか?    
上記で選んだ項目の媒体名(雑誌名)を具体的に教えて下さい
(例)ビッグデザイア、ピーチパイ など
料金はいかがですか?     
電話対応はいかがですか?    
お店の総合評価はいかがですか?     
当店をまた利用したいと思いますか?   
お店や女の子に対するご意見・ご要望

   



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